Skadeanmälan

Förnamn *

Efternamn *

Personnummer *

Adress *

Postnummer *

Stad *

Telefonnummer *

Emailadress *

Försäkringsnummer

När tecknades försäkringen?

Hos vilken bank, finansbolag eller organisation har du tecknat din försäkring?

Anmälan gäller

När påbörjades anställningen?

När upphörde anställningen?

När fick du besked om arbetslösheten?

Är/var du aktivt arbetssökande?

Vilken typ av anställning hade du?

Arbetade du heltid?

Orsak till arbetslösheten ?

Hur många timmar i veckan arbetade du?

Bifoga Arbetsgivarintyg/Arbetslöshetsintyg *

Bifoga utbetalningar från A-kassa *

Diagnos?

När började besvären?

Har du fått behandling liknande diagnos tidigare?

När blev du sjukskriven?

När fick du behandling för liknande diagnos?

Bifoga Läkarintyg *

Bifoga specificerade utbetalningsbesked från försäkringskassan *

Övriga noteringar ?

Skicka skadeanmälan

Genom att tryck på "Skicka skadeanmälan" godkänner du att TPA Claims & Admin, såsom personuppgiftsansvarig, behandlar dina personuppgifter.

För mer information vänligen se TPA’s integritetspolicy.